Проф. Огнян Бранков
Хирургична Клиника, МБАЛ „Токуда Болница София”
Болката е неприятно сетивно и емоционално усещане, свързано с разностепенно увреждане на тъканите, което се изявява чрез промяна в поведението на детето, доловима видимо и слухово. Тя е защитен механизъм и служи като сигнал за настъпваща опасност за организма. Децата често се оплакват от болки в корема. Остро възникващата болка е един от най-честите и най-трудни за интерпретация симптоми и представлява сериозна диагностична дилема в ежедневната педиатрична практика. Тя е основен симптом при редица спешни хирургични състояния, а наред с повръщането е кардинална проява на клиничния симптомокомплекс на острия хирургичен корем.
Хирургичните причини за коремна болка са важни в диференциалната диагноза, но те не стоят на преден план. За тях обаче трябва винаги да се мисли, тъй като пропускането на един хирургичен проблем може да има сериозни последствия.
Причини за Коремната болка
Те биват два вида – абдоминални и екстраабдоминални.
– Абдоминалните включват проблеми от страна на стомашно-чревния тракт (тънко и дебело черво, ректум), паренхимните органи (черен дроб и жлъчни пътища, слезка, панкреас), уринарен тракт, женски гениталии, мезентериум (опоракът на червата).
– Към екстраабдоминалните фактори се числят долнолобарна пневмония, плеврален излив, перикардит, както и заболявания на централната нервна система. Съпътстващите ги коремни болки оформят т.нар. „маска на остър хирургичен корем”.
Не трябва да се пренебрегват и психогенните причини – остри или рецидивиращи коремни болки се появяват при драстични нарушения в отношението дете – родител, проблеми в училище, малтретиране и сексуални злоупотреби. Една от основните причини са липса на внимание и ласка от страна на най-близките или прекомерно натоварване в училищната програма. Същото се отнася и до прекалено амбициозните родители, които искат от детето си да направят шампион или гений. В тези случаи децата инстинктивно се оплакват от коремни болки, защото така ще им бъде обърнато специално внимание или ще постигнат определени цели.
Диагноза
Базира се на подробно снетата анамнеза и обстойния физикален преглед. При най-малките деца еквивалент за коремна болка са пронизителен плач, неспокойствие, стенещо и пъшкащо дишане, свиване на крачетата към коремчето, отказ от храна и игра. Децата от ранната възраст не могат да дадат подробно и точно описание на болката, те обикновено сочат към пъпчето си. По-големите често омаловажават оплакванията от страх пред операция, на по-често дават подробно описание на появата и вида на болката. В повечето случаи болката отшумява след няколко часа или дни без специално лечение. С оглед на това да не се изпусне някое по-сериозно заболяване състоянието на детето трябва да се проследява, а при съмнение за хирургичен проблем или при влошаване на състоянието се препоръчва болнично наблюдение.
Причините за коремна болка варират в зависимост от възрастта на детето:
– В ранната детска възраст острият гастроентерит е най-честата причина за коремни болки, но винаги трябва да се мисли и за инвагивация (запушване на червото поради вмъкване на предходния негов участък), по-рядко за остър апендицит, волвулус (усукване на червата), инкарцерация (заклещване на слабинна херния), Мекелов дивертикулит (вроден израстък на тънкото черво). Инвагинацията е водеща в етиопатогенезата на острия хирургичен корем във възрастта между 6 и 12 месеца.
– При децата в предучилищна и училищна възраст най-честата хирургична причина за болката е острият апендицит. От другите причини следват вирусни инфекции с остър мезентериален лимфаденит (възпаление на коремните лимфни възли), упорити констипации (запек), тънкочревна инвагинация вследствие на полипи или Мекелов дивертикул, остър гастроентерит, инфекции на уринарния тракт, пневмония. При големите момичета трябва да се мисли за остри гинекологични заболявания.
– Напоследък зачестяват острите алкохолни отравяния при децата в училищна възраст, които провокират остър гастродуоденит или сериозен панкреатит.
– Тъпата коремна травма също може да причини внезапна коремна болка при деца.
Клиничен преглед
Той включва преценка на общото състояние, отчитат се промени в кожния тургор (еластичност), халонирани (подкръжени) очи, признаци на дехидратация, влошаване на основните витални признаци. Често детето заема принудително положение в леглото. При огледа на корема се обръща внимание на промени в неговата конфигурация, наличие на оперативни цикатрикси, хернии на предната коремна стена. Палпаторно се търсят резистентност, мускулна защита или ригидност на коремната стена, палпаторна болезненост (локализирана или дифузна), наличие на обемни формации. При аускултацията на корема се преценява характерът на чревната перисталтика – дали е физиологична, вяла, преодоляваща, звънлива или липсваща. Ректалното туширане е индицирано при много от децата, особено тези от ранна възраст. Оценява се състоянието на ректалната ампула, оглежда се за наличие на фекаломи, наличие на кръв на върха на ръкавицата, нейната характеристика и оцветка, признаци за бомбиране на перинеума или перицекален инфилтрат. Чрез ректалното туширане се прави също бимануална палпация през предната коремна стена.
Диагноза
Локализирана или дифузна коремна болка, гадене и повръщане, реакция на коремната стена при палпация, влошеното общо състояние са от най-честите признаци на остър хирургичен корем.
В диференциалната диагноза на първо място идва констипацията. Нередовното изхождане води често до чревни спазми и болки в корема, които могат да бъдат с голям интензитет и да имитират клиниката на остър апендицит. Една начална вирусна или бактериална инфекция често предизвиква колики и болка, но това обикновено е придружено от висока температура и увредено общо състояние. Не трябва да се пренебрегват интензивните физически натоварвания, които често имитират коремна болка вследствие на мускулна треска или травма.
Важно е да се знае, че крайната диагноза и евентуално хирургично лечение са приоритет на детските хирурзи.