Интервю с доц. д-р Валери Велев за рубриката на Клиниката по детска хирургия към УМБАЛСМ „Пирогов“ – „От първо лице: за здравето на децата“
Доц. Валери Велев
Водещ специалист по инфекциозни болести и паразитология в България. Преподавател в Медицински университет – София
Доц. Валери Велев е водещ специалист по инфекциозни болести и паразитология с над 20 години професионален опит. Завършва Медицински университет – София през 2003 г.
Придобива три специалности: Медицинска биология, Медицинска паразитология и Инфекциозни болести.
Основните му практически и научни интереси са изцяло насочени към детските инфекциозни и паразитни заболявания, острите чревни инфекции и зоонозите. Специализирал е Клинична вирусология, Детска гастроентерология, Абдоминална ехография и Молекулярна диагностика на паразитозите.
В ежедневната си практика той съчетава експертна диагностика с индивидуален и щадящ подход към малките пациенти. Автор е на множество научни публикации. Преподава в Медицински университет – София.
Доц. Велев, най-големият страх на родителите по отношение на ваксините често е свързан със страничните ефекти. Какво казва науката и какво показва практиката Ви – колко често се срещат тежки реакции спрямо реалните усложнения от самите болести?
Ако трябва да говоря за практиката си, тоест за емпиричния си опит, аз много отдавна съм се убедил, че ваксините са безопасен препарат, който много рядко дава някакви леки странични ефекти. Не съм виждал нито в болничната, нито в извънболничната си практика тежки реакции. Това е сериозен термин и с него трябва да се борави внимателно.
Ще ви дам прост пример – в болницата съм виждал, за жалост, смърт на деца от варицела и на едно дете – от морбили. Смърт или тежко усложнение от комбинираната ваксина за морбили не съм виждал и не вярвам да видя.
От около година и половина преди да навлязат в България, много хора си купуваха ваксини срещу варицела и ги ползваха за децата си. Нищо сериозно не е следвало от това, но детето е било защитено от страданието на тежко заболяване. Науката е още по-категорична от мен. European Medicines Agency (EMA), European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), както и СЗО, разбира се, следват стриктна статистика.
Техният извод е, че повечето нежелани реакции след ваксиниране са леки и краткотрайни. Тук говорим за локални реакции: оток и зачервяване на мястото на прилагане, понякога системни – краткотрайно повишаване на температурата, отпадналост, мускулни болки.
Всичко това показва, че имунната система разпознава чуждия антиген и активно „работи“, за да изгради защита срещу него.
Накратко: доверете се на лекарите – ваксината е по-безопасна от всяко заболяване, срещу което се прилага.
Много родители се притесняват от „претоварване“ на имунната система с много ваксини наведнъж. Как реагира детският организъм на ваксинационния календар?
На интуитивно ниво тезата за „претоварване“ звучи логично на някои родители. Да, това са мислещи хора, но с недостатъчно медицинска информация, което е нормално. Тезата не се подкрепя от имунологията и именно на нейна база, както и на базата на много експерименти, са правени ваксинационните календари.
Българският календар е може би един от най-добрите в Европа и подредбата му е строго научна. Тя е издържала на времето, но е и често „сверявана“ с новите постижения във ваксинологията. Имунната система не е ограничен ресурс.
Когато децата се срещат със свои връстници, ходят сред природата и особено в организирани колективи, техният имунитет не се среща само с един, а с хиляди разнообразни антигени. Това стартира още в момента на раждането. В този контекст антигените, които децата получават с комбинираните ваксини, са само микроскопична част от ежедневния антигенен фон, на който е подложено детето.
Правени са експерименти дали имунната ни система теоретично може да отговори на хиляди ваксини едновременно; реалният календар използва десетки антигени, не хиляди, и рядко тези десетки са по едно и също време.
С тези ваксини имунната система разпознава антигените едновременно и активира различни клонове на лимфоцитите. Тоест няма „конкуренция“, а паралелна обработка. Така тренираме имунната система в условия, близки до естествените, и спестяваме на децата няколко последователни манипулации.
Често се чува и аргументът, че съвременните деца се ваксинират с „прекалено много“ антигени в сравнение с децата преди 30-40 години. Какво казва имунологията по въпроса – по-натоварена ли е имунната система на днешното бебе спрямо ежедневните бактерии и вируси в заобикалящата го среда?
Ако се върнем около 30 години назад, когато бях редовно ваксиниран ученик, ваксините бяха „по-тежки“ като антигенен състав. Например компонентът срещу коклюш съдържаше близо 3 хил. антигена в една ваксина, а днес съдържа общо около 150.
Тоест ваксините са усъвършенствани чрез молекулярни методи и парадоксът е, че днес има повече ваксини, но много по-малко антигени. Както споменахме, още от раждането си бебето бива изложено на враждебна среда сред хиляди чужди антигени ежедневно – през храносмилателния тракт, кожата, очите, пъпния остатък, колонизацията с микробиом.
Сега ваксините са устроени така, че да използват минимален, но контролиран стимул и избягват реална инфекция.
Нека помним, че ваксините са най-проучваният медицински продукт на планетата, особено тези за най-малките.
Един от най-големите страхове, които циркулират в социалните мрежи, е връзката между ваксините и състояния от аутистичния спектър или други хронични заболявания. Има ли макар и минимално научно доказателство за такава връзка и откъде тръгна този мит, който продължава да плаши родителите?
Тук категорично залагам авторитета си на лекар и преподавател, както съм убеден, че всеки колега би го направил, като подчертавам, че НЯМА доказателства за причинно-следствена връзка между ваксините и разстройствата от аутистичния спектър или други хронични заболявания.
Това го доказват независими анализи със стотици хиляди до милиони деца и е най-проучваният въпрос във ваксинологията. Всички проучвания са единодушни: 1 милион деца е равно на нулева асоциация между ваксини и аутистично разстройство.
Почти на всеки е известно, че този мит започва от един „учен“, който е злоупотребил с работата си и я е предал фалшифицирана в реномирано списание. Той е проучил в нея едва 12 деца, буквално измисляйки си техните данни.
След многобройни други изследвания научното списание изтегля статията, а споменатият лекар губи правата си на такъв. Разследващ журналист разкрива сериозни финансови конфликти на интереси – авторът на статията с измислени данни е получил близо 674 000 долара от адвокати, подготвящи дела срещу производители на ваксини.
Днес, макар и без лекарски права, същият човек се установява в САЩ и е инициатор на множество антиваксърски групи.
Чуват се твърдения, че ваксинираните деца също се разболяват. Каква е разликата в протичането на болестта при ваксинирано и неваксинирано дете?
Да, така е – ваксинираните деца също се разболяват! Това е поредното доказателство, че ваксините са създадени с внимание и грижа. Те не са „непробиваем щит“, затова и не са опасни за децата.
Целта на повечето от тях е да подготвят имунната система, т.е. тя вече има клетки и антитела, които са готови веднага да атакуват конкретния вирус или бактерия. Когато срещата с патогена все пак се случи, разликата е в тежестта, продължителността и усложненията.
Децата обикновено прекарват заболяването или безсимптомно, или с много лека клинична картина. Най-важното е, че те не страдат, не са заплашени от усложненията на болестта и няма да влязат в болница заради това.
Ваксината невинаги предотвратява срещата с микроорганизма, но превръща тежката болест в неразположение, което бързо отминава.
Какво всъщност означава „колективен имунитет“ и защо той е критично важен за децата, които по медицински причини не могат да бъдат ваксинирани?
Това е състояние, наричано още групов имунитет, при което голям процент от населението е защитено от дадена инфекция (чрез ваксинация или преболедуване).
Това прави веригата на предаване на микроорганизма изключително трудна, тъй като патогенът постоянно се натъква на имунни хора и не може да се разпространява.
За дете, което не може да бъде ваксинирано, най-често поради здравословни причини, този всеобщ „щит“ го затваря като в своеобразен пашкул и не позволява на патогена да стигне до него.
Дали го осъзнаваме, или не, това е най-висшата форма на алтруизъм спрямо децата. Тук и навсякъде водещото правило трябва да е едно – няма „моите“ и „вашите“ деца.
Това са нашите деца!
Какво бихте казали на родител, който смята, че „естественото преболедуване“ е по-добро за имунната система на детето му от ваксината?
Да речем, че разбирам желанието на родителя детето му да има „силна“ и тренирана имунна система. Но бих предложил една различна перспектива върху това как работи имунитетът: имунната система наистина се учи при преболедуване, но цената може да бъде много висока.
При ваксината детето получава „инструкции“ как да се бори с болестта, без да се налага да преминава през опасните симптоми и животозастрашаващи усложнения. Ваксината е „фитнес“, а не „заместител“. Ваксината не прескача имунната система, тя я активира.
При „естественото“ заразяване детето е изложено на огромен брой живи микроорганизми, които се размножават неконтролируемо в тялото му. Ваксината контролира този процес и стопира размножаването.
Най-доброто, което могат да направят родителите, е спазването на ваксинационния календар и насърчаването на детето да води здравословен, природосъобразен начин на живот.
Живеем в свят на отворени граници – пътуваме, учим и работим навсякъде. Доц. Велев, как този глобален начин на живот променя риска за неваксинираните деца? Вярно ли е наблюдението, че в среда от ваксинирани хора именно неваксинираните стават първата и най-лесна мишена на вирусите при среща с тях?
Днес заразните болести са „на един полет разстояние“, няма географски бариери. Един неваксиниран човек може да срещне патоген, който не е циркулирал локално с години.
Виждате с очите си как у нас започна да се появява заболяването Денга при пациенти, които не са напускали България.
Това принципно е тропическо заболяване и доскоро наблюдавахме само внесени случаи. Така че, ако мога да се изразя алегорично, днес рискът не идва от квартала, а от света.
Неваксинираните наистина са първата мишена на подобни заразни болести. Ваксинираните са с изградена имунна защита, докато неваксинираните са т.нар. имунологично „наивни“ и патогенът атакува първо тях.
Това е базов принцип в епидемиологията. Тук трябва да подчертаем, че колективният имунитет не е категорична защита за неваксинирания индивид и не бива да хитруваме без причина.
При високо ваксинационно покритие в обществото рискът силно намалява, но не изчезва. Неваксинираното дете не е сто процента защитено от другите – то просто разчита на шанс. Затова при неваксинираните „пътуващите микроорганизми“ атакуват именно тях.
Особено опасно става, когато то навлезе в т.нар. група от неваксинирани (локални клъстери). Такава е и ситуацията с морбили в момента. Всичко започна от един неваксиниран локален клъстер.
Доц. Велев, в момента има огнища на морбили. Обяснете ни защо това не е „просто обрив“? Какви са реалните рискове от тежка пневмония или специфичния за морбили енцефалит (възпаление на мозъка)?
Морбили не е просто детска шарка, а сериозна системна вирусна инфекция. Обривът и температурата са видимата част на айсберга. Невидимата е как вирусът въздейства върху имунната, дихателната, а понякога и нервната система на заболелия.
Вирусът на морбили в определен период навлиза в кръвообращението и циркулира в целия организъм. По отношение на имунитета – той буквално се срива за часове. Дори прекараното без усложнение морбили „изтрива“ напълно имунната памет на детето.
Всичко, което неговите имунни защитници са запаметили като информация от раждането до момента на заболяване с морбили, изчезва. Това продължава доста дълго време, детето започва често да боледува от банални инфекции и на практика имунната му система отново се „учи да ходи“, както става с новороденото.
По отношение на пневмонията – това е най-честото и най-тежко усложнение на морбили. Лечението ѝ е трудна и деликатна задача, защото хем имаме белодробно възпаление от вируса на морбили, хем е възможно отгоре да се насложи и допълнителна бактериална коинфекция.
При по-малките деца често се стига до тежка дихателна недостатъчност. Смъртността от това усложнение е честа и непредвидима. Морбилният енцефалит е най-рядкото, но и най-страшното усложнение.
В някои случаи вирусът, който ни е заразил, е от щам с дискретни генетични промени. Това го прави много опасен, защото остава в мозъчната ни тъкан и е възможно да даде късно усложнение, около 2-10 години след преболедуване от морбили.
Състоянието се нарича подостър склерозиращ паненцефалит и обикновено завършва с кома и смърт. Не искам да плаша никого, но хората трябва да знаят, че рискът е много сериозен за деца, заразили се с морбили под 2-годишна възраст.
Имате дългогодишен опит в Специализираната болница по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“. Разкажете ни как изглежда морбили през Вашите очи – какво преживява едно неваксинирано дете, когато настъпят тези усложнения и колко бързо се развиват те?
Важно е да кажем, че морбили започва не като типична обривна инфекция. Първите 2-3 дни детето е в т.нар. катарален стадий – с висока температура, отпадналост, силно течащ нос, зачервени очи, засилваща се кашлица.
Тук диагнозата много често може да се сбърка от лекар без опит в инфектологията, особено при първите случаи от предполагаем взрив. Детето обикновено е в тежко общо състояние.
Обривът (червеникави петна) започва да се появява към 3-тия ден, в началото дискретно зад ушите, по вратлето, бузите, и много бързо започва да „слиза“ надолу, обхващайки цялото тяло за около 3 дни.
Състоянието на детето става още по-тежко – с по-висока температура, мъчителна кашлица и силна отпадналост. Лечението е само симптоматично. Нямаме лекарство, с което да преборим директно този вирус и да спрем размножаването му.
По отношение на пневмонията – тя може да е първична вирусна и да се развие паралелно с обрива. Тогава кашлицата се засилва драматично, появява се задух, а обикновено на слушалка чуваме не толкова сериозна находка, но всъщност пневмонията е тежка.
Вторичната пневмония, при която детето се атакува и от бактериален причинител, настъпва по-късно. Най-често детето тъкмо е започнало да се подобрява и се появява нов пик на повишена температура, а кашлицата се засилва отново.
Тук вече тя не е суха като предходната, а с храчки и на слушалка лекарят може лесно да се ориентира. Ние сме наясно с най-честите бактериални причинители и обикновено се започва незабавно венозно антибиотично лечение, а при нужда започват и други, включително реанимационни мероприятия.
При малки деца клиничната картина често може да се усложни за часове. Затова подобно дете трябва да бъде под непрекъснато лекарско наблюдение. При морбили пневмонията не е усложнение в периферията – тя е централният риск.
Възпалението на мозъка обикновено започва малко по-късно – 3-5 дни след обрива – остър постинфекциозен енцефалит. Маркира се с ново влошаване на състоянието, ново повишаване на температурата на фона на тежко главоболие, повръщане, често и промени в съзнанието.
Усложнението е изключително тежко и животозастрашаващо. То всъщност не зависи пряко от вируса, а е имуномедиирано – вследствие на вирусната инфекция са се образували автоантитела, които атакуват мозъка. Можем да обобщим усложненията така: „при морбили едното усложнение спира дишането, другото – мозъка“.
Това състояние не бива да се бърка с подострия паненцефалит, който вече споменах. За неговата поява е нужно да минат години след морбили.
Защо морбили се счита за толкова заразно заболяване и може ли „силен имунитет“ или витамини да спрат вируса, ако детето няма ваксинална защита?
Всеки микроорганизъм е различно заразен, това е кодирано в генетичната му програма. Вирусът на морбили е един от най-заразните човешки патогени.
Епидемиологията има формули, по които изчислява това. Ако в стая с неваксинирани деца влезе болно от морбили, то ще зарази между 12 и 18 от тях; ако в стая с деца, неимунни за грип, влезе дете с грип, то ще зарази 2-3 от тях.
Ето я реалната тежест на морбилната инфекция. Тръгне ли в неимунна среда, тя е като горски пожар през лятото. Много е важно да се знае, че детето е заразно около 2-3 дни преди началото на симптомите.
Не преди началото на обрива, а на симптомите въобще. На вид то е напълно здраво, но вече заразява. С напредване на симптомите става все по-малко заразно.
Това е причината да изискваме над 95% ваксинационно покритие за контрол. Защото 90% от неваксинираните при контакт с болен ще се заразят.
Питате: „Може ли „силен имунитет“ или витамини да спрат вируса, ако детето няма ваксинална защита?“. Отговорът е категорично не!
Какво трябва да знае един родител преди и след поставянето на ваксина? Има ли специфична подготовка, която би намалила тревожността им?
Много родители са в дилема дали детето е достатъчно здраво, за да се ваксинира. Първо, родителите трябва да знаят, че ваксинацията е рутинна, безопасна процедура и трябва да бъдат напълно спокойни.
Не е необходима някаква специална подготовка. Не се дават никакви противоалергични или обезболяващи предварително! Детето трябва да е в добро общо състояние, не е нужно да е Чък Норис. Ако има лека хрема, това не значи да не го ваксинирате.
Ако детето е малко, то най-вероятно през ден има хрема. Ваксинация не се прави само на видимо болни деца, с температура и неразположение.
След ваксинацията на мястото на убождане може да се появи болка, лек оток, зачервяване или детето да вдигне температура до около 38℃ за няколко часа (обикновено 24-36 часа).
В тези случаи просто се изчаква спокойно тези странични реакции да изчезнат. Възможно е около 5-7 дни след ваксинацията детето да вдигне за кратко температура и да се появи дискретен обрив – това е нормално при „жива“ ваксина и е напълно безопасно.
Ваксината не е момент на риск, а момент на защита и родителите трябва да са добре запознати с всичко това. Само тогава ще са спокойни.
Ако един родител е пропуснал или отложил ваксина поради страх, какъв е пътят да навакса и да защити детето си в момент на епидемичен риск?
В нормална ситуация всяка пропусната ваксина може да се вмести. Обикновено с личния лекар се изготвя индивидуален наваксващ график.
В случай на епидемия или повишен епидемичен риск, като сегашната ситуация, основен принцип е бързото покриване на всички възприемчиви. Целта не е рутинна имунизация, а да прекъснем предаването на заболяването.
Правилата важат за всички деца, достигнали имунизационна възраст, но останали неваксинирани. Ваксинацията започва възможно най-рано след потвърждение на инфекциозно огнище. Правят се масови ваксинации и се обхващат цели възрастови групи.
Към момента нямаме изискване от държавата да се правят временни промени в календара. Ако някое дете е неваксинирано, но е навършило възрастта, веднага трябва да се ваксинира.
Възможна е и т.нар. постекспозиционна профилактика. Ако след контакт с болен се ваксинирате до 72 часа, има голяма вероятност да не се разболеете или да прекарате заболяването много леко.
Вие сте лекар с огромен опит и безспорен авторитет – има ли случай от практиката Ви с дете с усложнения, който Ви е убедил най-силно, че ваксините са незаменима защита?
Благодаря за това признание, дано е споделено от повече хора. Всъщност още преди да придобия опит със заразните заболявания, съдбата ме убеди, че ваксините спасяват животи.
Бях студент в 5-и курс, когато в нашия университет се изучаваше педиатрия. На едно от упражненията в клиниката по неврология асистентът ни заведе в една глуха, притъмнена стая със спуснати щори.
Помня, че денят беше много горещ, но в тази стая, макар и със затворени прозорци и врати, горещина не се усещаше. На единственото легло имаше дребничко 12-годишно момиченце. Встрани седяха, както по-късно разбрах, двамата родители.
Направи ми впечатление, че не гледаха толкова детето, колкото в земята. И мълчаха. Всички мълчахме. Нашият асистент постави ръка на рамото на майката и каза: „Говорете ѝ. Разкажете ѝ нещо хубаво, нещо преживяно.
Може би Ви чува. Нищо друго вече не можем да направим за нея.“
Когато излязохме от стаята, ни беше обяснено, че детето е в кома – последния стадий от субакутния склерозиращ паненцефалит, който е последица от прекарана морбилна инфекция поради неваксиниране.
Никога няма да забравя това, което изпитах. Абсолютната безпомощност, пред която се бяхме изправили – родителите, лекарите… Бях виждал и други терминално болни, но не бях виждал дете. Дете, за което няма никаква надежда.
Най-неестественото нещо на света и до ден днешен за мен си остава смъртта на дете.
От все сърце вярвам, че ваксините спасяват живот, и няма да се уморя да отговарям на въпроси, за да разсеем неоснователните страхове на родителите!